胃腸肝膽科

膽胰診斷利器 -內視鏡超音波讓膽胰腫瘤無所遁形

胃腸肝膽科吳佳憲醫師 8302    
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一、前言

  由於腸氣遮蔽,一般腹部超音波檢查常無法清楚觀察位於胰臟和膽管的潛在病灶。為此,醫學界開發了內視鏡超音波(EUS),將超音波探頭安置在內視鏡前端,從胃腸道直接觀察胰臟、膽管和淋巴結等結構,如此一來超音波探頭與受檢部位距離縮短,解像力高且不受腸氣干擾,可針對傳統超音波不易檢查的部位(膽管,胰臟)進行檢查。

二、內視鏡超音波的重要臨床應用

(一)早期小型胰臟腫瘤的診斷
  胰臟癌在臨床鑑別診斷困難度較高,80%以上的胰臟癌,確診時已錯失治療先機,無法手術切除,且五年的存活率低於5%,因此早期發現及治療相當重要。「內視鏡超音波」,在小於2公分胰臟腫瘤的診斷準確度高於傳統的電腦斷層(CT)和磁振造影(MRI),此外,內視鏡超音波還可導引細針穿刺進行胰臟腫瘤切片檢查,準確度可高達9成以上。
內視鏡超音波已成為篩檢早期小型胰臟腫瘤的更佳選擇,有潛力能應用於高危險族群的篩檢,包括有胰臟癌家族史的人、吸煙或飲酒成癮者、慢性胰臟炎患者、近兩年新診斷的糖尿病患者以及胰臟黏液性囊腫患者。

(二)內視鏡超音波輔助膽管引流術 
  內視鏡超音波導引的膽胰管引流、胃腸吻吻合術或膽囊引流術是最新的內視鏡治療技術。內視鏡超音波輔助膽管引流術可有效改善良性或惡性膽管阻塞,無需體外引流袋,主要適用適用於胰管阻塞或斷裂且內視鏡逆行性胰管攝影失敗的情況,可通過置入導線輔助胰管插管或直接將支架由胃插入到胰管進行引流。

(三)內視鏡超音波導引胃腸吻合術
  內視鏡超音波導引胃腸吻合術主要用於緩解胰臟癌、壺腹癌或其他惡性腫瘤引起的胃出口阻塞。術式是從胃將特殊金屬雙翼支架置入遠端十二指腸或空腸,繞過腫瘤阻塞部位,建立新的食物通道,改善患者嘔吐無法進食的症狀,提高生活品質,且無需開腹手術。

(四)內視鏡超音波導引膽囊引流術
  內視鏡超音波導引膽囊引流術則適用於年紀較大且患有慢性疾病的急性膽囊炎患者。在無法承受麻醉和手術風險的情況下,可使用內視鏡超音波引導,從胃或十二指腸將塑膠支架或雙翼金屬支架置入膽囊內,將膽囊內發炎感染的積液引流至腸胃道內。其療效相當於傳統經皮穿肝體外引流,但無需體外引流袋。在某些案例中,若臨床情況允許,使用大管徑金屬支架者,可用碎石金屬網將結石絞碎取出,3-4週後再將金屬支架移除,達到保膽取石的效果。

三、案例
(個案1)
陳先生因膽囊息肉定期接受腹部超音波檢查時,意外發現胰臟疑似有約1公分腫塊,而後續電腦斷層檢查以及核磁共振檢查皆顯示無異常,胰臟腫瘤指數CA-199也正常。運用『內視鏡超音波導引細針穿刺切片檢查』技術,檢查的病理結果顯示為1.3公分的G1神經內分泌腫瘤,而非惡性的胰管腺癌。目前他只須定期追蹤腫瘤的變化。

(個案2)
住在鹿野彭先生因肝內膽管結石及反覆膽管炎,曾至台大接受右肝切除手術,及肝內膽管-空腸吻合重建手術。四年前膽管結石及膽管炎復發,當時在本院檢查結果顯示是肇因於膽管吻合處狹窄,他選擇了體外膽管引流管方式治療。
而在一年多前,膽管炎再次復發,膽管吻合處又狹窄,所幸當時台東馬偕引進了「內視鏡超音波導引膽管引流術」,運用此技術在胃與左肝內膽管之間置入支架,將膽汁引流到胃,之後更進一步將金屬支架置入原來膽管空腸吻合狹窄處,以改善狹窄,讓膽汁得以流通順暢。3個月後再將金屬支架取出,截至目前為止已經一年多無復發膽管炎情形。

四、結論
  總之,內視鏡超音波技術在診斷和治療膽胰疾病方面具有顯著優勢。相較於傳統檢查和治療方法,它具有更高的準確度、較小的創傷和更快的恢復速度。「內視鏡超音波導引膽管引流術」,是一項新的技術,透過微創免開刀無傷口的方式處理膽道阻塞,使病人不需要開刀且術後也不需要隨時揹著膽汁引流袋而影響生活及工作。其他應用還包括膽囊引流術以及胃腸吻合術,將原來需要剖腹開刀或體外引流管才可治療的急性膽囊炎與胃出口阻塞等病症,透過微創免開刀無傷口的方式及時處理。這對台東患者無疑是一大福音!然而,患者應注意並非所有病患都適合這些治療方法,因此患者需與主治醫師充分討論,詳細評估其可行性。