中華民國九十四年四月一日創刊

發行所:台東馬偕紀念醫院 

104年07月號

台東馬偕使命:身、心、靈完整醫治

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核心價值:寧願燒盡,不願锈壊 

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新型心臟支架
冠狀動脈疾病介入治療的新時代
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◎作者:心臟內科廖峰慶醫師

  根據衛生福利部民國102年統計,心臟疾病高居國人十大死因第二位,其中最常見的病因是冠狀動脈疾病。當供應心臟血液的動脈變得狹窄或堵塞,冠狀動脈疾病於是發生。這項疾病會導致胸痛或呼吸急促,增加心臟病發作(即心肌梗塞)的風險。然而隨著醫療技術進步,藉由心導管手術疏通阻塞的冠狀動脈血管,並使用支架以維持血管血流暢通是目前治療急性心肌梗塞的主流。

由冠狀動脈疾病治療認識支架演進......

  關於治療冠狀動脈疾病的發展史,在1977年由Dr. Andreas Gruentzig施行第一例冠狀動脈介入性治療,當時只施行冠狀動脈的氣球擴張,並未置入支架。血管支架之使用是在1986年由Dr. Sigmart進行第一例冠狀動脈之裸金屬支架置入。相較於單純的氣球擴張,置放支架對於血管再狹窄比例由40~50%降低至20~30%。自此,越來越多學者及研究投入其中,以至於在1999年再度發展出塗藥支架。血管支架歷經了裸金屬支架及塗藥支架兩代發展,各自有其問題存在。

  裸金屬支架植入擴張後對血管造成撕裂傷,血管內皮細胞會自行修復傷口,但是對身體而言裸金屬支架畢竟為外來物,不斷地刺激細胞引發組織增生反應而包覆支架,血管管徑將因此再度狹窄,導致六個月後再狹窄機率為約20~40%。

  塗藥支架因於支架外有一層藥物,可有效抑制內皮細胞生長,減少血管管徑再度狹窄之風險,再狹窄率降低至約7~10%。據文獻記載,第一代塗藥支架確實降低目標病灶再重建(TLR:Target Lesion Revascularization)的比例。但是相對於裸金屬支架,第一代塗藥支架會產生較高的非常延遲性支架血栓發生率(VLST:very late stent thrombosis rate),增加心肌梗塞的比例。有鑑於此,經由改良有了第二代塗藥支架的產生,在不影響原本塗藥支架的效果之下,確實降低了非常延遲性支架血栓發生率的比例,但是其4至5年的目標病灶再重建比例約在8~10%左右。

  除了上述的問題,無論裸金屬支架或塗藥支架都會永久存在於血管內,以致於血管被撐死,造成無法因應其他生理狀況而自行調整血管彈性的空間。因支架永久地殘留在血管內,對於已植入多個支架的病患,日後若須進行心臟繞道手術,將會面對無法接種移植血管的窘境。
 

新一代塗藥支架的思維 「全吸收式生物血管模架」......

  「全吸收式生物血管模架」在2011年問世,其製造原料是採用多乳酸聚合物,乳酸在人體內是常見的物質,對人體無害,多乳酸聚合物會經由身體自然代謝而被吸收。此材質已成功用於多項醫療用途,例如生物可吸收縫線、骨科螺絲等醫療產品,目前約有200種醫療裝置和產品以多乳酸聚合物製造。

  由多乳酸聚合物製成的「全吸收式生物血管模架」,並不會瞬間分解在冠狀動脈血管內原處堆積,而是在置入血管內9個月後其支撐能力才開始下降,但是冠狀動脈血管早已在第6個月時被撐開且固定。模架在置入後2到3年便會完全分解,變成二氧化碳跟水,如此不僅可減低慢性血栓發生率,也可減少或消除非常延遲性支架血栓的發生,進而維持血管血流暢通。當模架開始裂解時,可保有血管的彈性與功能,促使血管恢復正常的收縮與動態,幫助血管內皮細胞分泌一氧化氮,此過程對血管健康有一定的重要性,這是傳統金屬血管支架無法辦到之處。

優點

  置入全吸收式生物血管模架後期,血管管腔截面積增加與斑塊退化的現象可降低病灶再重建的機率。臨床證據顯示,隨著模架被吸收,血管獲得正向重塑,血管管腔容量獲得改善,血管將不受支架的束縛,可逐漸適應管腔與斑塊的變化,當病人須再度進行介入性治療或繞道手術時,處理血管病灶比較容易,且因不受植入物的干擾,選擇的治療方式也變得更多元。
完全分解後的全吸收式生物血管模架,會在動脈內留下兩對非常微小的白金標記,可經由此標記找出置放模架的位置而進行常規追蹤照護,同時執行冠狀動脈血管攝影時,影像亦比較不受植入物的干擾。

缺點

  全吸收式生物血管模架之使用並無年齡限制,與塗藥支架的效用類似,但無法完全取代塗藥支架,須依照醫師專業判斷並決定使用類型。其考量之原因是,原本使用的金屬支架具有高傳送性,而不同成份的可吸收式生物血管模架若想達到與金屬支架相同的傳送性,則必須有較大的截面積。例如:含鎂支架須比金屬支架的截面積大1.5 倍、含乳酸膠酯支架需有2.4 倍,這在模架的製程上是一大挑戰。早期所製造之全吸收式生物血管模架因支架截面積不足,導致失去一部分血管內徑的支撐力量,其結果並未獲得比傳統金屬支架更好的預後,因此全吸收式生物血管模架在設計上,仍有不少的限制與問題有待解決。
 

如何選擇? 配合醫師專業判斷......

  現代老年化社會,臨床醫師面臨的冠狀動脈血管病灶,顯然已不如以往的簡單。嚴重血管鈣化,甚至完全阻塞及血管內多處分支這些病灶的特色,挑戰著現今的介入治療工具,因此並非所有血管病灶都適合全吸收式生物血管模架。傳統金屬支架的高度靈活性及優良的操控性,使臨床醫師能相對容易地將支架推送到遠端或彎曲的血管,或是通過鈣化嚴重的血管病灶,這是目前全吸收式生物血管模架無法克服的難題。雖然如此,全吸收式生物血管模架對於首次接受心血管阻塞治療的青壯年,或對金屬有過敏體質的人仍是適合的選項,可惜目前健保並不給付,一個模架須額外自費12~13萬元。

  材料科學進步的同時造就了全吸收式生物血管模架的發展。然而此模架是否可完全取代裸金屬支架或塗藥支架,目前仍是未知。但不可否認的是全吸收式生物血管模架的出現,確實提供臨床心臟科醫師在治療冠狀動脈疾病患者時有了更多的選擇。

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